jueves, 5 de abril de 2018
jueves, 18 de noviembre de 2010
CURSO 2011
CONGRESO ORTODONCIA 2011
http://www.orthodonticproducts.com.pe/ort_images/ort_cursos/marzo11_cursointernacional.pdf
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domingo, 14 de junio de 2009
lunes, 8 de junio de 2009
Consideraciones en Casos de Extracción de Incisivos Mandibulares
Consideraciones en Casos de Extracción de Incisivos Mandibulares
FLAVIO URIBE, DDS, MDS
RAVINDRA NANDA, BDS, MDS, PHD
La discrepancia tamaño diente-longitud de arco o el apiñamiento del arco, ha sido tradicionalmente manejada através de la extracción del primer o segundo premolar, la extracción del primer o segundo molar es una practica menos común. La extracción del incisivo es otra alternativa en el arco mandibular. En 1905, Jackson describió un caso en el cual los dos incisivos inferiores se extrajeron en diferentes momentos para aliviar el apiñamiento mandibular. Desde entonces muy pocos casos y estudios clínicos de este tipo de tratamiento han sido reportados.
Autores anteriores han enumerado criterios específicos para la extracción del incisivo mandibular: dentición permanente, mínimo potencial de crecimiento, una relación molar Clase I, un perfil blando armonioso, mínimo o moderado overbite, poco o nada de apiñamiento en el arco mandibular, la existencia de una discrepancia de Bolton y de una discrepancia tamaño diente-longitud de arco largo de mas de 5 mm en la región anterior. Un diagnostico establecido con enfoque a este tratamiento es altamente recomendado.
La extracción del incisivo mandibular tiene muchas ventajas sobre la extracción de los premolares. Primero que reduce el tiempo de tratamiento, especialmente si el apiñamiento esta limitado al sector anterior. Segundo un resultado mas estable se da comúnmente en la región anterior, por que la expansión no es necesaria y la distancia intercanina es alterada mínimamente. Finalmente, porque se requiere una pequeña retracción comparada con la terapia de extracción premolar, la posición anteroposterior del incisivo mandibular no cambia, permitiendo el mantenimiento de un perfil armonioso.
La terapia de extracción del incisivo mandibular tiene también algunas desventajas. Si no existe discrepancia de Bolton, cerrar el espacio incisivo resultaría en el incremento del overjet. Si el overjet es adecuado después de removido el incisivo el resultado será una Clase III en la relación oclusal. Mas aun la discrepancia en la línea media es inevitable y el sitio de la extracción podría reabrirse a largo tiempo. Finalmente la papila interproximal podría sacrificarse, lo que puede conducir a la aparición de troneras gingivales o “triángulos negros”.
La decisión critica de cual incisivo inferior extraer depende de múltiples consideraciones, incluidas las consideraciones periodontales, la presencia de recesión gingival y de la localización de restauraciones, incluidos tratamientos de endodoncia. Además, el ancho mesiodistal de cada incisivo debe ser medido y la cantidad anticipada de movimiento dentario determinada con el análisis de Bolton, teniendo en cuenta que en la mandíbula, el incisivo central tiende a ser más pequeño que el lateral.
La extracción del incisivo lateral es generalmente preferida por que es menos notoria de frente, pero el incisivo que esta más fuera del arco natural y más cercano al apiñamiento es usualmente el mejor candidato para extracción.
Caso de Selección
La extracción de incisivos mandibulares es la terapia mas apropiada para ciertos tipos de maloclusión que para otros, realizar la selección adecuada es importante. Es especialmente adecuado para los pacientes con Clase I (fig.1) y leves maloclusiones de Clase III con tendencia leve a mordida abierta. Faerovig y Zachrisson reportaron que en los pacientes de Clase III leves que se sometieron a extracciones de incisivos mandibulares, los incisivos inferiores fueron lingualizados alrededor de 5º y 2 mm en el borde incisal, el ancho intercanino se redujo un promedio de 3 mm y la distancia intermolar no cambio. En la dimensión vertical, los incisivos inferiores no solo se movieron lingualmente sino oclusalmente. Tal movimiento extrusivo claramente podría ser favorable para un paciente de Clase III leve y con mordida abierta anterior.
La extracción del incisivo mandibular también puede ser considerada cuando el paciente presenta ausencia congénita del incisivo lateral maxilar y cuando existe un apiñamiento mandibular anterior considerable. La discrepancia de Bolton creada por la ausencia de los incisivos mandibulares puede normalizarse reduciendo el ancho mesiodistal del espacio para los implantes. Para mantener suficiente espacio para colocar los implantes este ancho no debe reducirse menos de 6 mm.
La extracción del incisivo mandibular esta generalmente contraindicada en pacientes Clase II, por que podría dar como resultado un incremento significante en el overjet.
El paciente adulto de la Fig. 2 presenta un apiñamiento mandibular moderado, un perfil convexo y una tendencia a Clase II. Este paciente tiene una historia de trauma en el incisivo inferior, con un proceso crónico periapical del incisivo central inferior izquierdo. Además el análisis de Bolton revela un exceso mandibular de 5 mm. Dada la discrepancia del tamaño diente-longitud de arco en el arco mandibular y el pronostico cuestionable del incisivo central inferior izquierdo, se decidió extraer este diente. En lugar de extraer los premolares maxilares,
Mecanismos
El primer desafío en esta terapia es el cierre del espacio de extracción. Para prevenir la excesiva inclinación lingual de alguno de los incisivos o caninos debido a la fuerza generada por la cadena elastomerica, el cierre del espacio debe realizarse usando un arco rectangular de mayor calibre (Fig.4). Esto es particularmente importante en casos en los que la mayor parte del espacio será cerrado por movimiento de los dientes adyacentes. Un arco rígido puede prevenir la inclinación de los incisivos adyacentes al espacio edentulo, lo que podría desplazar el punto de contacto dental al borde incisal, incrementando la formación del triangulo negro (Fig.5).
Los triángulos negros no solo son comunes después de la terapia de extracción del incisivo mandibular, sino que suelen aparecer en 40% de los adultos, después de cualquier tratamiento ortodontico. Esto puede ser una consideración importante, especialmente en pacientes mayores, ya que el desplazamiento del incisivo mandibular se incrementa con la edad. Los pacientes adultos deben ser informados del potencial de estos efectos secundarios.
La formación de los triángulos negros ha sido atribuido a muchos factores, incluida la perdida de hueso por motivos periodontales, mayor contacto interproximal incisal, incisivos triangulares y diferentes angulaciones de las raices. En un estudio de contacto interproximal entre todos los dientes, Tarnow y colaboradores encontraron que si la distancia desde la cresta del hueso alveolar al contacto interproximal excede 5 mm, un triangulo negro podría aparecer en un 98%. Faerovig y Zachris reportaron no haber tenido casos de formación de triángulos negros en pacientes sometidos a extracciones de incisivos mandibulares; ellos atribuyeron el éxito a una selección cuidadosa de pacientes con ligero apiñamiento previo al tratamiento, reducción del esmalte mesiodistal cuando sea necesario y poniendo énfasis en la optima creación de inclinación axial de los incisivos inferiores.
En un estudio no publicado encontramos que 70% de los pacientes sometidos a extracciones de incisivos mandibulares presentaron formación de triángulos negros,
con una magnitud considerada “significante” en el 50% de los casos. No se encontraron predicciones muy claras en cuanto a edad, sexo, la cantidad de punto de contacto antes de la extracción o si la extracción fue del incisivo central o lateral. Pero si encontramos que a mayor punto de contacto hacia incisal después del tratamiento siempre esta seguido por la formación de triángulos negros.
Aunque podría no ser posible eliminar completamente los triángulos negros, el riesgo podría reducirse limitando la distancia entre la cresta del hueso alveolar al punto de contacto. Esto implica el incremento del nivel del hueso en dirección oclusal o mover el contacto gingival. Este último suele ser más fiable y puede ser realizado de tres maneras. Primero la raíz se puede converger para desplazar el contacto mas gingivalmente, aunque un contacto gingival extremadamente bajo podría alargar la tronera incisal, resultando los bordes incisales desiguales. Segundo, el diente adyacente a la tronera gingival podría ser adelgazado y el espacio cerrado por el traslado en masa. Esta opción tiene una desventaja potencial: podría acentuar la discrepancia anterior de Bolton creada por la extracción del incisivo mandibular. Tercero, los incisivos adyacentes al sitio de la extracción podrían trabajarse con resina o veneers. Esto técnicamente podría ser difícil, por que los incisivos mandibulares son mas pequeños y frecuentemente tienen coronas y raíces triangulares.
Conclusión
La extracción de incisivos mandibulares puede ser una opción de tratamiento efectivo en casos bien seleccionados, particularmente en aquellos de Clase III leve.
En pacientes con apiñamiento moderado y sin exceso de masa dental mandibular, la mejor alternativa seria la reducción interproximal. La formación de triángulos negros es un efecto secundario muy común en la extracción de los incisivos mandibulares.
Es muy difícil predecir el riesgo de este fenómeno, pero podría ser una consideración estetica muy importante, especialmente en pacientes mayores.
AGRADECIMIENTOS: Estamos en deuda con el Dr. Brett Holliday
por su contribución a la preparación de este manuscrito
REFERENCES
1. DeAngelis, V.: Selection of teeth for extraction as an adjunct to orthodontic treatment, J. Am. Dent. Assoc. 87:610-615, 1973.
2. Jackson, V.H.: Orthodontia and Orthopaedia of the Face, J.B. Lippincott Co., Philadelphia, 1904.
3. Canut, J.A.: Mandibular incisor extraction: indications and long-term evaluation, Eur. J. Orthod. 18:485-489, 1996.
4. Faerovig, E. and Zachrisson, B.U.: Effects of mandibular incisor extraction on anterior occlusion in adults with Class III malocclusion and reduced overbite, Am. J. Orthod. 115:113-124,1999.
5. Riedel, R.A.; Little, R.M.; and Bui, T.D.: Mandibular incisor extraction—postretention evaluation of stability and relapse, Angle Orthod. 62:103-116, 1992.
6. Bahreman, A.A.: Lower incisor extraction in orthodontic treatment, Am. J. Orthod. 72:560-567, 1977.
7. Kokich, V.G. and Shapiro, P.A.: Lower incisor extraction in orthodontic treatment: Four clinical reports, Angle Orthod. 54:139-153, 1984.
8. Pauls, H.J.: Mandibular incisor extraction: Case report, J. Orofac. Orthop. 60:435-443, 1999.
9. Valinoti, J.R.: Mandibular incisor extraction therapy, Am. J. Orthod. 105:107-116, 1994.
10. Brandt, S.: JCO Interviews Dr. Richard A. Riedel on retention and relapse, J. Clin. Orthod. 10:454-472, 1976.
11. Sheridan, J.J. and Hastings, J.: Air-rotor stripping and lower incisor extraction treatment, J. Clin. Orthod. 26:18-22, 1992.
12. Miller, R.J.; Duong, T.T.; and Derakhshan, M.: Lower incisor extraction treatment with the Invisalign system, J. Clin. Orthod. 36:95-102, 2002.
13. Owen, A.H.: Single lower incisor extractions, J. Clin. Orthod. 27:153-160, 1993.
14. Burke, S.; Burch, J.G.; and Tetz, J.A.: Incidence and size of pretreatment overlap and posttreatment gingival embrasure space between maxillary central incisors, Am. J. Orthod. 105:506-511, 1994.
15. Vig, R.G. and Brundo, G.C.: The kinetics of anterior tooth display, J. Prosth. Dent. 39:502-504, 1978.
16. Kurth, J.R. and Kokich, V.G.: Open gingival embrasures after orthodontic treatment in adults: Prevalence and etiology, Am. J. Orthod. 120:116-123, 2001.
17. Tarnow, D.P.; Magner, A.W.; and Fletcher, P.: The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla, J. Periodontol. 63:995-996, 1992.
FLAVIO URIBE, DDS, MDS
RAVINDRA NANDA, BDS, MDS, PHD
La discrepancia tamaño diente-longitud de arco o el apiñamiento del arco, ha sido tradicionalmente manejada através de la extracción del primer o segundo premolar, la extracción del primer o segundo molar es una practica menos común. La extracción del incisivo es otra alternativa en el arco mandibular. En 1905, Jackson describió un caso en el cual los dos incisivos inferiores se extrajeron en diferentes momentos para aliviar el apiñamiento mandibular. Desde entonces muy pocos casos y estudios clínicos de este tipo de tratamiento han sido reportados.
Autores anteriores han enumerado criterios específicos para la extracción del incisivo mandibular: dentición permanente, mínimo potencial de crecimiento, una relación molar Clase I, un perfil blando armonioso, mínimo o moderado overbite, poco o nada de apiñamiento en el arco mandibular, la existencia de una discrepancia de Bolton y de una discrepancia tamaño diente-longitud de arco largo de mas de 5 mm en la región anterior. Un diagnostico establecido con enfoque a este tratamiento es altamente recomendado.
La extracción del incisivo mandibular tiene muchas ventajas sobre la extracción de los premolares. Primero que reduce el tiempo de tratamiento, especialmente si el apiñamiento esta limitado al sector anterior. Segundo un resultado mas estable se da comúnmente en la región anterior, por que la expansión no es necesaria y la distancia intercanina es alterada mínimamente. Finalmente, porque se requiere una pequeña retracción comparada con la terapia de extracción premolar, la posición anteroposterior del incisivo mandibular no cambia, permitiendo el mantenimiento de un perfil armonioso.
La terapia de extracción del incisivo mandibular tiene también algunas desventajas. Si no existe discrepancia de Bolton, cerrar el espacio incisivo resultaría en el incremento del overjet. Si el overjet es adecuado después de removido el incisivo el resultado será una Clase III en la relación oclusal. Mas aun la discrepancia en la línea media es inevitable y el sitio de la extracción podría reabrirse a largo tiempo. Finalmente la papila interproximal podría sacrificarse, lo que puede conducir a la aparición de troneras gingivales o “triángulos negros”.
La decisión critica de cual incisivo inferior extraer depende de múltiples consideraciones, incluidas las consideraciones periodontales, la presencia de recesión gingival y de la localización de restauraciones, incluidos tratamientos de endodoncia. Además, el ancho mesiodistal de cada incisivo debe ser medido y la cantidad anticipada de movimiento dentario determinada con el análisis de Bolton, teniendo en cuenta que en la mandíbula, el incisivo central tiende a ser más pequeño que el lateral.
La extracción del incisivo lateral es generalmente preferida por que es menos notoria de frente, pero el incisivo que esta más fuera del arco natural y más cercano al apiñamiento es usualmente el mejor candidato para extracción.
Caso de Selección
La extracción de incisivos mandibulares es la terapia mas apropiada para ciertos tipos de maloclusión que para otros, realizar la selección adecuada es importante. Es especialmente adecuado para los pacientes con Clase I (fig.1) y leves maloclusiones de Clase III con tendencia leve a mordida abierta. Faerovig y Zachrisson reportaron que en los pacientes de Clase III leves que se sometieron a extracciones de incisivos mandibulares, los incisivos inferiores fueron lingualizados alrededor de 5º y 2 mm en el borde incisal, el ancho intercanino se redujo un promedio de 3 mm y la distancia intermolar no cambio. En la dimensión vertical, los incisivos inferiores no solo se movieron lingualmente sino oclusalmente. Tal movimiento extrusivo claramente podría ser favorable para un paciente de Clase III leve y con mordida abierta anterior.
La extracción del incisivo mandibular también puede ser considerada cuando el paciente presenta ausencia congénita del incisivo lateral maxilar y cuando existe un apiñamiento mandibular anterior considerable. La discrepancia de Bolton creada por la ausencia de los incisivos mandibulares puede normalizarse reduciendo el ancho mesiodistal del espacio para los implantes. Para mantener suficiente espacio para colocar los implantes este ancho no debe reducirse menos de 6 mm.
La extracción del incisivo mandibular esta generalmente contraindicada en pacientes Clase II, por que podría dar como resultado un incremento significante en el overjet.
El paciente adulto de la Fig. 2 presenta un apiñamiento mandibular moderado, un perfil convexo y una tendencia a Clase II. Este paciente tiene una historia de trauma en el incisivo inferior, con un proceso crónico periapical del incisivo central inferior izquierdo. Además el análisis de Bolton revela un exceso mandibular de 5 mm. Dada la discrepancia del tamaño diente-longitud de arco en el arco mandibular y el pronostico cuestionable del incisivo central inferior izquierdo, se decidió extraer este diente. En lugar de extraer los premolares maxilares,
Mecanismos
El primer desafío en esta terapia es el cierre del espacio de extracción. Para prevenir la excesiva inclinación lingual de alguno de los incisivos o caninos debido a la fuerza generada por la cadena elastomerica, el cierre del espacio debe realizarse usando un arco rectangular de mayor calibre (Fig.4). Esto es particularmente importante en casos en los que la mayor parte del espacio será cerrado por movimiento de los dientes adyacentes. Un arco rígido puede prevenir la inclinación de los incisivos adyacentes al espacio edentulo, lo que podría desplazar el punto de contacto dental al borde incisal, incrementando la formación del triangulo negro (Fig.5).
Los triángulos negros no solo son comunes después de la terapia de extracción del incisivo mandibular, sino que suelen aparecer en 40% de los adultos, después de cualquier tratamiento ortodontico. Esto puede ser una consideración importante, especialmente en pacientes mayores, ya que el desplazamiento del incisivo mandibular se incrementa con la edad. Los pacientes adultos deben ser informados del potencial de estos efectos secundarios.
La formación de los triángulos negros ha sido atribuido a muchos factores, incluida la perdida de hueso por motivos periodontales, mayor contacto interproximal incisal, incisivos triangulares y diferentes angulaciones de las raices. En un estudio de contacto interproximal entre todos los dientes, Tarnow y colaboradores encontraron que si la distancia desde la cresta del hueso alveolar al contacto interproximal excede 5 mm, un triangulo negro podría aparecer en un 98%. Faerovig y Zachris reportaron no haber tenido casos de formación de triángulos negros en pacientes sometidos a extracciones de incisivos mandibulares; ellos atribuyeron el éxito a una selección cuidadosa de pacientes con ligero apiñamiento previo al tratamiento, reducción del esmalte mesiodistal cuando sea necesario y poniendo énfasis en la optima creación de inclinación axial de los incisivos inferiores.
En un estudio no publicado encontramos que 70% de los pacientes sometidos a extracciones de incisivos mandibulares presentaron formación de triángulos negros,
con una magnitud considerada “significante” en el 50% de los casos. No se encontraron predicciones muy claras en cuanto a edad, sexo, la cantidad de punto de contacto antes de la extracción o si la extracción fue del incisivo central o lateral. Pero si encontramos que a mayor punto de contacto hacia incisal después del tratamiento siempre esta seguido por la formación de triángulos negros.
Aunque podría no ser posible eliminar completamente los triángulos negros, el riesgo podría reducirse limitando la distancia entre la cresta del hueso alveolar al punto de contacto. Esto implica el incremento del nivel del hueso en dirección oclusal o mover el contacto gingival. Este último suele ser más fiable y puede ser realizado de tres maneras. Primero la raíz se puede converger para desplazar el contacto mas gingivalmente, aunque un contacto gingival extremadamente bajo podría alargar la tronera incisal, resultando los bordes incisales desiguales. Segundo, el diente adyacente a la tronera gingival podría ser adelgazado y el espacio cerrado por el traslado en masa. Esta opción tiene una desventaja potencial: podría acentuar la discrepancia anterior de Bolton creada por la extracción del incisivo mandibular. Tercero, los incisivos adyacentes al sitio de la extracción podrían trabajarse con resina o veneers. Esto técnicamente podría ser difícil, por que los incisivos mandibulares son mas pequeños y frecuentemente tienen coronas y raíces triangulares.
Conclusión
La extracción de incisivos mandibulares puede ser una opción de tratamiento efectivo en casos bien seleccionados, particularmente en aquellos de Clase III leve.
En pacientes con apiñamiento moderado y sin exceso de masa dental mandibular, la mejor alternativa seria la reducción interproximal. La formación de triángulos negros es un efecto secundario muy común en la extracción de los incisivos mandibulares.
Es muy difícil predecir el riesgo de este fenómeno, pero podría ser una consideración estetica muy importante, especialmente en pacientes mayores.
AGRADECIMIENTOS: Estamos en deuda con el Dr. Brett Holliday
por su contribución a la preparación de este manuscrito
REFERENCES
1. DeAngelis, V.: Selection of teeth for extraction as an adjunct to orthodontic treatment, J. Am. Dent. Assoc. 87:610-615, 1973.
2. Jackson, V.H.: Orthodontia and Orthopaedia of the Face, J.B. Lippincott Co., Philadelphia, 1904.
3. Canut, J.A.: Mandibular incisor extraction: indications and long-term evaluation, Eur. J. Orthod. 18:485-489, 1996.
4. Faerovig, E. and Zachrisson, B.U.: Effects of mandibular incisor extraction on anterior occlusion in adults with Class III malocclusion and reduced overbite, Am. J. Orthod. 115:113-124,1999.
5. Riedel, R.A.; Little, R.M.; and Bui, T.D.: Mandibular incisor extraction—postretention evaluation of stability and relapse, Angle Orthod. 62:103-116, 1992.
6. Bahreman, A.A.: Lower incisor extraction in orthodontic treatment, Am. J. Orthod. 72:560-567, 1977.
7. Kokich, V.G. and Shapiro, P.A.: Lower incisor extraction in orthodontic treatment: Four clinical reports, Angle Orthod. 54:139-153, 1984.
8. Pauls, H.J.: Mandibular incisor extraction: Case report, J. Orofac. Orthop. 60:435-443, 1999.
9. Valinoti, J.R.: Mandibular incisor extraction therapy, Am. J. Orthod. 105:107-116, 1994.
10. Brandt, S.: JCO Interviews Dr. Richard A. Riedel on retention and relapse, J. Clin. Orthod. 10:454-472, 1976.
11. Sheridan, J.J. and Hastings, J.: Air-rotor stripping and lower incisor extraction treatment, J. Clin. Orthod. 26:18-22, 1992.
12. Miller, R.J.; Duong, T.T.; and Derakhshan, M.: Lower incisor extraction treatment with the Invisalign system, J. Clin. Orthod. 36:95-102, 2002.
13. Owen, A.H.: Single lower incisor extractions, J. Clin. Orthod. 27:153-160, 1993.
14. Burke, S.; Burch, J.G.; and Tetz, J.A.: Incidence and size of pretreatment overlap and posttreatment gingival embrasure space between maxillary central incisors, Am. J. Orthod. 105:506-511, 1994.
15. Vig, R.G. and Brundo, G.C.: The kinetics of anterior tooth display, J. Prosth. Dent. 39:502-504, 1978.
16. Kurth, J.R. and Kokich, V.G.: Open gingival embrasures after orthodontic treatment in adults: Prevalence and etiology, Am. J. Orthod. 120:116-123, 2001.
17. Tarnow, D.P.; Magner, A.W.; and Fletcher, P.: The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla, J. Periodontol. 63:995-996, 1992.
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